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Psiquiatría Pública. Vol. 8. Núm. 5. Septiembre - Octubre 1996
CASOS CLINICOS:Una experiencia de tratamiento grupal con técnicas cognitivo-conductuales en un equipo de salud mental.
C.Conde Pérez, M. Ruiz Moreno y G. Narbona Vergara

Centro de Salud Mental Málaga-Guadalmedina. Málaga.

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Maristán Vol. 11 Núm. 5 Diciembre 1993
TERAPIA GRUPAL COGNITIVA EN DISTIMIAS
G. Narbona Vergara, Mª I. Gómez del Cid, B. Martínez Villa
Centro de Salud Mental Málaga-Guadalmedina. Málaga.

   
   
   
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Psiquiatría Pública. Vol. 8. Núm. 5. Septiembre - Octubre 1996

CASOS CLINICOS

Una experiencia de tratamiento grupal con técnicas cognitivo-conductuales en un equipo de salud mental

C.CONDE PÉREZ*, M. RUIZ MORENO** Y G. NARBONA VERGARA***
* Psicóloga. Becaria de la Junta de Andalucía
** Psicólogo del Centro de Salud Mental Málaga-Guadalmedina
***Psiquiatra del Centro de Salud Mental Málaga-Guadalmedina

Introducción

En los últimos años, el interés por el lugar que pueden jugar los factores cognitivos en la modificación de conducta ha crecido considerablemente.
Como Arnkoff y Glass1 indican, la terapia cognitiva asume y mantiene determinados criterios teóricos:

1 . Rechaza el asociacionismo y mecanicismo conductista. Se presta especial atención a la estructuración que de la experiencia hace cualquier sujeto humano.
2. Defiende la existencia de determinadas estructuras y procesos cognitivos que median el impacto de la experiencia y guían el procesamiento de la información.
3. Expone que los procesos cognitivos actúan como heurísticos.
4. Plantea que las personas crean de forma activa su experiencia.

La terapia cognitiva es un proceso activo, directivo, estructurado y limitado en el tiempo, en la que terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. Se dirige a proporcionar puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente.
De forma específica, podríamos decir que el modelo que más ha contribuido a la introducción de las terapias cognitivas en el campo de las psicoterapias ha sido el modelo de Beck, que aunque surgió en su aplicación a la depresión, actualmente se utiliza para el tratamiento de diversos trastornos. Se basa, como indicamos anteriormente, en el supuesto teórico de que los efectos y la conducta del individuo se determinan en gran medida por el modo en que dicho sujeto estructura el mundo y que sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrolladas a partir de experiencias posteriores.
Beck2, propone como principios terapéuticos:

1 . Un paciente tratado con terapia cognitiva debe aprender a diferenciar entre la realidad y la percepción de esa misma realidad.
2. Esto se debe a que esta percepción de la realidad se ve modificada, al estar sujeta a diversos procesos cognitivos (sesgos).
3. Pretendemos conseguir que el paciente asuma y con temple sus creencias como hipótesis, susceptibles de verificación, negación y modificación.

Nuestro objetivo, por tanto, será delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. El método (que consiste en experiencias de aprendizaje muy específicas), se dirige a enseñar al paciente a:

1. Controlar los pensamientos automáticos negativos.
2. Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta.
3. Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados.
4. Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas.
5. Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

Descripción del caso

En la experiencia que se ha llevado a cabo en nuestro equipo, se ha optado por la modalidad de terapia grupal, pues ofrecía ciertas ventajas con respecto al formato individual. Proporciona oportunidades para observar las interacciones de los pacientes y sus conductas interpersonales. Los miembros del grupo adquieren experiencia ayudándose mutuamente, aprenden los intentos que, con éxito y sin él, hacen los demás al utilizar la teoría cognitiva y aprenden vicariamente observando a las otras personas. Los grupos tienen, además, una mejor relación coste/eficacia, pues se puede trabajar con varios pacientes al mismo tiempo. El grupo puede también funcionar de forma preventiva (un miembro puede aprender a solucionar problemas que aún no se le hayan presentado). Permite, además, recibir a los pacientes gran cantidad de retroalimentación para producir el cambio. Puede ofrecer más información y sugerencias para la solución de problemas. Oferta la posibilidad de realizar experiencias dinámicas y actividades que no pueden realizarse individualmente. Establecimos las sesiones una vez a la semana, y con una hora y media de duración. Se han llevado a cabo un total de nueve sesiones, de las cuales seis constituían la terapia cognitiva propiamente dicha, una sesión de relajación y dos sesiones de reafirmación del grupo, en las que los pacientes contaban experiencias concretas en las que se habían producido cambios y se analizaban.

Las sesiones se secuencializaban de la siguiente forma:

Sesiones 1 y 2: Reestructuración cognitiva
En la primera sesión se realizaba la presentación de los participantes, se les informaba sobre la dinámica y la forma de trabajo que se llevaría a cabo y qué objetivos se pretendían conseguir. A continuación se procede a explicarles (adecuándose al nivel cultural de las pacientes), el modelo de depresión de Beck y los fundamentos de la reestructuración cognitiva. Se les enseña a identificar los pensamientos y a clasificarlos como racionales e irracionales (positivos y negativos), así como las consecuencias de los mismos.
Posteriormente, se realizan prácticas sobre lo anterior, con sucesos cotidianos de las pacientes, lo que facilita el aprendizaje y favorece la generalización y transfer.

Sesiones 3 y 4: Entrenamiento en solución de conflictos
En estas sesiones se procede a la descripción y explicación de la técnica de resolución de problemas de D'Zurilla y Goldfriedl, y a la realización de prácticas de la misma en problemas concretos.

Sesiones 5 y 6: Asertividad
Se comienza con una explicación teórica del concepto, contraponiéndolo a la agresividad y a la pasividad. Se analizan y describen los distintos tipos de respuesta asertiva (Ellis4) y se procede a la puesta en práctica de los aprendizajes, mediante role-playing, con ejemplos que se han recogido a lo largo de las sesiones y que han ido planteando las pacientes.
El grupo terapéutico se llevó a cabo con ocho pacientes (aunque una de ellas no acabó el tratamiento), todas ellas mujeres, con edades comprendidas entre los 32 y los 58 años y un nivel sociocultural medio. Estas mujeres acudían a las consultas de los distintos técnicos del equipo (psicólogos y psiquiatras), quienes valoraban y aconsejaban dicho tipo de tratamiento. Generalmente presentaban síntomas compatibles con lo que el CIE 10 denomina distimia, trastorno mixto ansioso-depresivo, o bien algún otro tipo de depresión. Todas acudían a la terapia de forma voluntaria.
Se pretendía evaluar la influencia del tratamiento cognitivo en el estado ansioso depresivo de las pacientes. Las variables objeto de estudio fueron la depresión y la ansiedad, que se operativizaron según la puntuación obtenida en dos cuestionarios: el Beck Depression Inventary (B.D.I.) y la Escala de Valoración de la Ansiedad de Max Hamilton, que permiten un posterior análisis, tanto cuantitativo como cualitativo, de los resultados, según obtengamos de ellos una puntuación general como una valoración más puntual, ítem a ítem. Previamente a la evaluación con estos cuestionarios, todas las pacientes habían tenido una entrevista clínica con su psicólogo o psiquiatra correspondiente, en la que, además de los datos personales, se evaluaba el motivo de la consulta y la descripción del cuadro, antecedentes personales y familiares, psicológicos y somáticos, tratamientos anteriores, psicobiografía, nivel sociocultural y económico y posibles factores desencadenantes.
Las gráficas y tablas que presentamos a continuación indican que, tras el tratamiento (incluidas la sesión de relajación y las dos sesiones de reafirmación), las pacientes obtuvieron una puntuación más baja, tanto en el Cuestionario para la Valoración de la Ansiedad como en el B.D.I.
En las Tablas I y II presentamos las puntuaciones de cada paciente en el Inventario de Beck y en la Escala de Hamilton, antes del tratamiento y después.
Las Figuras 1 y 2 muestran esas mismas puntuaciones.

Conclusión

Los resultados obtenidos indican que, tras el tratamiento en terapia cognitiva, casi la totalidad de las pacientes han experimentado una clara mejoría, tanto en lo referente a la intensidad de la depresión, como en las manifestaciones de los síntomas típicos de ansiedad (tanto en la vertiente somática como psicológica).
Todas las pacientes puntuaron más bajo en el retest en ambos cuestionarios, excepto una, que en el B.D.I. obtuvo una puntuación superior en el retest. Necesitaríamos una evaluación más exhaustiva con esta paciente para poder explicar este suceso, aunque a nuestro parecer, su puntuación se contradice con lo que expresaba a nivel verbal y con la actitud que mantenía durante las sesiones.
Todas las pacientes manifestaban en la última sesión de reafirmación, tal y como mostraban los resultados obtenidos, que se encontraban mucho mejor, con mayor percepción de control de la situación y más facilidad para afrontarlas, sobre todo, al poder racionalizar lo que ocurría.
A pesar de que los resultados obtenidos avalan claramente nuestra hipótesis inicial, nos ha sorprendido la rapidez con que las pacientes han experimentado tal mejoría, cuando teóricamente, la terapia cognitiva ofrece mejores resultados a medio o largo plazo, tras llevar a la práctica los conocimientos adquiridos a lo largo de las sesiones y que realmente se modifiquen las expectativas y los esquemas que los sujetos tienen de la realidad. A esto podemos añadir que la terapia cognitiva va dirigida preferentemente a sujetos con un nivel intelectual alto, y la población con que contábamos no respondía totalmente a ese perfil. Hubiera sido interesante realizar el seguimiento en estas pacientes con ambos cuestionarios pasados varios meses. También podrían estudiarse de esta forma las aplicaciones de este tipo de terapia en los problemas de la vida real, y cómo se generalizan los resultados. Pero es un hecho que, en los dispositivos de atención sanitaria públicos, es difícil realizar este tipo de seguimientos.
Un importante factor a tener en cuenta es la influencia que puede tener el tratamiento farmacológico al que estén sometidas las pacientes y que por varios motivos (éticos en parte), resulta difícil de controlar. Podemos decir al respecto que la gran mayoría de las mujeres llevaban bastante tiempo tomando psicofármacos, bien por prescripción de su médico de familia, bien porque llevaran algún tiempo en tratamiento con algún técnico del equipo. La única variable que se había modificado entre las dos recogidas de datos (test y retest), era la terapia cognitiva. También podemos comentar que algunas de las pacientes disminuyeron por sí solas la cantidad de psicofármacos que tomaban, y que incluso hubo una que los dejó por completo.
Por último, nos gustaría reafirmar, sobre todo tras la evidencia de los resultados, las ventajas que tiene la creación de grupos de terapia en los distintos equipos de salud mental, tal y como mencionamos al principio, así como resaltar la viabilidad de llevarlos a cabo en centros pertenecientes a la red de dispositivos sanitarios públicos.

Bibliografía

1. Arnkoff D, Glass C. Clinical cognitive constructs: examination, evaluation and elaboration. En: Kendall P, Advances in cognitive behavioral research and therapy. New York, Acc Press, 1982.
2. Beck A y cols. Terapia cognitiva de la depresión. DDB. Bilbao, 1983.
3. D'Zurilla, Thomas J. Terapia de resolución de conflictos. DDB. Bilbao, 1983.
4. Ellis JA. Entrenamiento en habilidades sociales. DDB. Bilbao, 1992.

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Introducción

Descripción del caso

Conclusión

Bibliografía

 

Maristán
Vol. 11 Núm. 5 Diciembre 1993 pág. 60-63

TERAPIA GRUPAL COGNITIVA EN DISTIMIAS
G. Narbona Vergara, Mª I.. Gómez del Cid **, B. Martínez Villa***
Centro de Salud Mental Málaga-Guadalmedina. Málaga.
* Médico Psiquiatra, ** MIR de Psiquiatría. *** PIR.

Resumen
Se exponen los resultados obtenidos tras tratar a un grupo de pacientes con sintomatología ansioso-depresiva, con una terapia conductual-cognitiva en sesiones de grupo, dentro de un Centro de Salud Mental Pública. Se discuten los pro y los contra que este tipo de intervención han tenido sobre el grupro objeto de nuestro análisis, evaluando los resultados ocurridos durante los tres meses de seguimiento. Las técnicas grupales basadas en las teorías cognitivas han tenido un adecuado efecto en el tratamiento de los pacientes que presentaban cogniciones alteradas.
Palabras clave: Terapia Cognitiva. Distimia. Trastornos Ansioso-Depresivos. Grupos Psicoeducativos. Técnicas de Autocontrol. Salud Mental.

Summary
We expose the resulto obtained, after the treatment whith cognitive-behavioral therapy by group work session, in patient with anxiety-depressive sintomatology in a mental health comunity center.
We discusse the advantage vs disavantage obtained after 3 months of follow up with this type of intervention in the group from our analisys. The group work tecnics based on the cognitive theory have been use ful in the treatment of patient who had altered cognitions.
Key Words: Cognitive therapy. Distimia. Anxiety Depressive Dissorders. Group Psicotrainner. Self Control Tecnics. Mental Health.

Introducción

Los teóricos de la psicología cognitiva han evolucionado desde las representaciones mentales y simbólicas de Wolpe, pasando por el cognitivismo racional y la concepción bi-direccional de los controles (control del medio sobre el organismo, versus control del organismo sobre el medio) de Bandura (1977), a las concepciones de Meichembaum (1977) sobre la importancia de las autoverbalizaciones y autoinstrucciones emitidas por el sujeto, que son otra ilustración de este cuidado por llevar al sujeto a un papel activo sobre su entomo mas que de percibirlo únicamente como objeto sometido a las contingencias del entorno real. Finalmente, un cuarto camino tomado por los cognitivistas, organiza las variables intermediarias bajo un modelo dicotómico: De un lado estaría el dominio del conocimiento, correspondiente a las funciones de tratamiento y elaboración de la información, así como del dominio de la inteligencia, con sus funciones de percepción, memoria, lenguaje y representación simbólica. Por otro lado, se sitúa el dominio de la afectividad y de la emoción; para esta orientación, la escisión es provisional y ligada a los problemas de la investigación, pero debe procurarse en el campo de la psicoterapia que no se amplíe de manera anormal lo racional a costa de lo emocional. Esta línea de trabajo está especialmente ilustrada en los trabajos sobre terapia d--l comportamiento elaboradas por Beck (1976) y Seligman (1971) y realizados a partir de las investigaciones en depresión; aquí toda la patología es percibido como consecuencia de errores en la lógica formal. Estos autores otorgan a las teorías del aprendizaje un papel fundamental, especialmente en la adquisición de esquemas de pensamiento irracionales, esquemas que en consecuencia funcionan de manera automática; a nivel de proposición terapéutica, se trata de reemplazar estos modos de pensar erróneos por unos pensamientos alternativos que estén dentro de una buena lógica formal.

Nosotros, para nuestro programa de psicoeducación con un grupo de "distímicas-amas de casa", hemos utilizado de las teorías cognitivas, algunas de sus aproximaciones teóricas más interesantes desde un punto de vista terapéutico, aplicándolas a los procesos mentales que se producen en los diversos tipos de sintomatología depresiva y estresante que tienen su origen en el curso del aprendizaje social humano.

En esta línea de actuación nos han sido de fundamental importancia para nuestra actividad terapéutica, los estudios de Beck relativos a la depresión en general y la reestructuración cognitiva; los de Lewinsohn o Kelly sobre entrenamiento de habilidades sociales; las investigaciones de Seligman sobre indefensión y atribuciones; los modelos de Rehm sobre autocontrol; los trabajos de D'Zurilla en terapia de resolución de conflictos; el modelamiento o aprendizaje social de Bandura; los trabajos de asertividad de Lazarus y algunos otros que complementan a los ya citados.

Metodología empleada

En nuestro programa se han establecido unas líneas de actuaciones basadas en:
a.Exposición de las Técnicas de Autocontrol.
Dado que este tipo de técnicas la hemos fundado en los modelos del aprendizaje, se han elaborado unas sesiones teóricas que serían como una clase-lección en las que se desarrollarían los temas específicos.
b.Análisis de situaciones aportadas por los pacientes.
Cada clase teórica irá seguida por una sesión práctica, en la que las pacientes harán ejercicios para evaluar sus aprendizajes, consistentes en role-playing o exposición de los temas que quieren que se traten desde el punto de vista cognitivo.
c.Técnicas de relajación.
Finalizadas las sesiones teóricas y prácticas las pacientes pasarán por nuestro programa de relajación para tener una o varias sesiones de entrenamiento en esta técnica.
d.Sesiones de reafirmación en las técnicas de autocontrol
Con el fin de no provocar un corte radical en el grupo, una vez finalizadas las seis sesiones de que consta este, se realizaron varios grupos de reafirmación en las técnicas aprendidas, con el fin de hacerlas automáticas, para el paciente, en lo posible

Objetivos

Se trató a un grupo de pacientes con trastornos del humor, especialmente distímicos, con técnicas psicoterapéuticas basadas en las teorías de A. Beck, dirigidas al tratamiento de las depresiones e inspirados en las experiencia de Kanfer con grupos, a los que se esperaba beneficiar con el programa psicoeducativo. Este modelo de aproximación terapéutica está especialmente indicado en el tratamiento de las depresiones de causa reactiva, aunque pueda ser empleado sin problemas en otras depresiones endógenas, como en nuestra experiencia pudimos constatar.
Se esperaba mejorar la atención en la clínica a estos pacientes, poco valorados por lo general, y con ello elevar la calidad de vida de los mismos, pues se les enseñan técnicas de afrontamiento que los prepararán para futuras situaciones de alto riesgo.
Con estas técnicas se consiguen otros beneficios no menos importantes para la sociedad, como la disminución de las consultas especializadas, al derivarse esta patología hacia los grupos psicoeducativos y la posible reducción de los gastos en fármacos, al educarse adecuadamente la población que acude a terapia.
Hay un último apartado no menos importante en los objetivos a conseguir y que se encuentra en estudio, y es que el sujeto que acude a estos grupos va aprendiendo a ser un experto en el manejo de situaciones conflictivas o difíciles que se producen a su alrededor, pudiendo ser modelo de conducta a imitar por otros sujetos de su entorno.

Procedimiento

Se formaron grupos de pacientes del sexo femenino en principio, aunque en un futuro próximo puedan iniciarse grupos mixtos de pacientes. Se intentó homogeneizar las edades de las participantes, aunque sin que ello resultara un factor poco decisivo.
El tiempo que duró cada Grupo fue de dos meses y medio de trabajo psicoeducativo, desglosándose este tiempo en:

2 Sesiones de Reestructuración Cognitiva.
2 Sesiones de Técnicas de Resolución de Problemas.
2 Sesiones de Entrenamiento Asertivo.
1 Sesión de Entrenamiento en Relajación. (Ampliable)
3 Sesiones de seguimiento para la utilización conjunta de las Técnicas de Autocontrol.
Cada sesión de la terapia grupal ha tenido una duración de:

  • Media hora de preparación y/o análisis de la sesión por los terapeutas.
  • Hora y media de Grupo propiamente dicho.
  • Media hora de análisis posterior a la sesión, en el que se han evaluado las incidencias ocurridas en el grupo.

El horario de las sesiones tiene una cierta importancia y por ello las hicimos que comenzaran a las 10,30 y terminaran a las 12,00 con el fin de que no interfieran las tareas cotidianas de las pacientes. la mayoría de ellas, amas de casa.
En la terapia han intervenido un psiquiatra, un auxiliar de clínica y dos técnicos superiores que se encontraban en período de formación (MIR y PIR) en nuestro equipo.

Pacientes y método

Hemos trabajado con pacientes afectos de Distimias, Trastornos Depresivos Reactivos, Trastornos Mixtos Ansioso Depresivos y Depresiones en las que los procesos cognitivos puedan ser controlados.
Se trabajó con un total de 17 pacientes. De las pacientes tratadas, 12 presentaban un cuadro de distimia (CIE10 - F34.1), 3 habían sido diagnosticadas de trastorno mixto ansioso depresivo (CIE10 - F43.1) y 2 pacientes estaban diagnosticadas de trastorno depresivo recurrente (CIE10 - F33.x).
De estas pacientes, 12 completaron las sesiones de grupo y 5 abandonaron la terapia.
Se organizó una especie de pasillo terapéutico por el que las pacientes pudieran incorporarse al grupo, en cualquier momento, si este tenía huecos libres y así evitábamos en lo posible el efecto de parón que la organización de nuevos grupos siempre produce.
Vimos que el número de pacientes en tratamiento podía estar comprendido entre un mínimo de seis y un máximo de doce.

Resultados y discusión

Los resultados de esta primera experiencia grupal psicoeducativa con técnicas de autocontrol creemos han sido adecuados, ya que de las entrevistas posteriores a la finalización del grupo, se ha evidenciado un mejoramiento sustancial de la patología, en especial en los aspectos cognitivos y atribucionales.
Hemos encontrado dificultades en comprometer a las pacientes para que llevaran a cabo la ejecución de tareas en casa, (en especial el cumplimiento de autoregistros) por el bajo nivel socio cultural de algunas de las participantes, algunas de ellas analfabetas.
También hemos constatado que es precisa una entrevista previa con el equipo terapéutico para aclarar a las pacientes que van a ser tratadas, qué es lo que se llevará a cabo en el grupo, pues falsas expectativas tienen que ver con los abandonos ocurridos.

Conclusiones

La terapia cognitiva, en sus aspectos de autocontrol, representan un modelo de tratamiento eficaz en el manejo de pacientes distímicas en un Equipo de Salud Mental.
La utilización de estas técnicas de autocontrol es fácilmente aplicable en el contexto de los Centros de Salud Mental y en cierta medida pueden serlo también por los Equipos de Atención Primaria, especialmente en grupos de alto riesgo de presentar procesos depresivos reactivos.
Es evidente el bajo coste que representa la utilización de este tipo de tratamiento y los beneficios que se adquieren de su utilización. Mientras que un tratamiento farmacológico mejora momentáneamente los síntomas ansioso-depresivos, esta técnica posibilita el enfrentamiento del paciente con situaciones conflictivas, conociendo adecuadamente los pensamientos de tipo irracional que puedan condicionar sus respuestas cognitivas, emotivas, comportamentales e incluso fisiológicas.

Bibliografía

ARNKOFF D. & GLASS C.: Clinical Cognitive Constructs: Examination, evaluation and elaboration. in KENDALL.P. (cd.): Advances in cognitive-behavioral research and terapy. New York, Acc. Press, 1982.
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BECK A.: The Development o Depression: a cognitive model in The Psychology of Depression: contemporary theory and research ed. by Friedman and Katz. Winstons. Washington 1974.
BANDURA A.: Self-Efficacy: toward a unifying theory of Behavioral change. Psych. Rev. 1977, 84, pgs. 191-215.
D'ZURILLA T. J.: Terapia de Resolución de Conflictos. DDB. Bilbao. 1993.
ELLIS J. A.: Entrenamiento de las Habilidades Sociales. DDB. Bilbao. 1992.
HOLLON S.: Comparisons and combinations with alternativa approachs in Rhcm,L. o.c. 198 1, Cap.2.
HOLLON S. & ass.: Combined Cognitive - pharmacoterapy vs cognitive therapy in the treatment of Depression. Paper presented to the Annual Meeting of the Soc. for Psychotherapy Researchs. Oxford, 1979.
LEWINSOHN, BIGLAN & ZEISS: Behavioral treatment of Depression. in Davidson: The Beavioral management of anxiety, depression and pain. Brummer-Mazel, publishers. New York. 1976.
MALDONADO A.: Terapia de Conducta y Depresión: un análisis experimental de los modelos conductual y cognitivo. Rev. de Psic. Gen. y Aplicada. 1982, vol.37, nº1, pgs. 31-56
MAHONEY M. J. etal.: Cognición y Psicoterapia. Paidos. Primera edición. 1988.
REHM L. & KORNBLITH S.: B. T. for Depression: a review of recent developments. in Progress in B.M. vol.7, 1979, New Yol-k, Acc.Press.
SHAW B.: Comarison of Cogn. Ther. and Beh. Ther. in the Treatment of Depression J. of Cons. and Clin. Psych. 1977, vol.45, nº 4.
SHAW B.: Cognitive treatment manual for Depression. Unpublished script, University of Western Ontario, 1977.

Resumen
Introducción
Metodología empleada
Objetivos
Procedimiento
Pacientes y método
Resultados y discusión
Conclusiones
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